Cómo reportar el fraude, malgasto y abuso

Usted confía en que su médico, cuidador o persona allegada lo cuidará. Usted cree que siempre tienen en cuenta sus mejores intereses. A veces, cuando alguien se ofrece a ayudarlo, puede aprovecharse de usted. Es importante reconocer las señales de negligencia, abuso y fraude. Si esto ocurre, es importante que lo denuncie. Esto le permitirá sentirse seguro y recibir la atención que necesita.
La negligencia ocurre cuando alguien no brinda o retiene sus necesidades vitales. Esto incluye alimentos, ropa, refugio o atención médica.

El abuso ocurre cuando alguien le ocasiona a usted alguna lesión física, sexual o mental. Esto también puede ocurrir cuando alguien se aprovecha de sus recursos financieros.

  • Abuso físico. Cualquier contacto inapropiado que ocasiona daños corporales. Por ejemplo, ser abofeteado, arañado o empujado. Otro ejemplo es ser amenazado con un arma, como un cuchillo o una pistola.
  • Abuso sexual. Cualquier comportamiento sexual o contacto físico íntimo que ocurre sin su permiso. Esto puede incluir toques o roces a su área genital, nalgas o senos.
  • Abuso mental. Cuando usted siente angustia emocional como resultado del uso de palabras humillantes o amenazantes. Esto también puede incluir señales, gestos y otras acciones. Por ejemplo, el comportamiento controlador, la vergüenza o el aislamiento social son tipos de abuso mental.
  • Abuso financiero. Cuando alguien utiliza su dinero sin su consentimiento. Esto incluye el uso indebido de tutela o poder notarial.

El fraude ocurre cuando una persona, a sabiendas, recibe beneficios o pagos que no tiene derecho a recibir. Déjenos saber si sabe de alguien que esté cometiendo fraude. Esta persona podría ser un proveedor o un afiliado. Otros ejemplos de fraude en la atención médica incluyen:

  • Mentir en una solicitud
  • Utilizar una tarjeta de identificación de otra persona
  • Un proveedor (médico) que factura por servicios que no prestó
  • Transporte (abuso de uso)

Si usted cree que alguien se está aprovechando de usted o le está causando daño, repórtelo. Toda la información se mantendrá confidencial. Detener el fraude y el abuso lo protegerá. También le brindará más tiempo y dinero para sus necesidades de atención médica.

Existen varias maneras de reportar fraude y abuso:

  • Llame a Servicios para afiliados de Coordinated Care al 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380)
  • Coordinated Care
    Departamento de cumplimiento
    1145 Broadway, Suite 300
    Tacoma, WA 98402
  • También puede llamar a nuestra Línea directa de fraude, malgasto y abuso: 1-866-685-8664.

La línea directa de fraude, malgasto y abuso es atendida por un tercero independiente y está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. 

Fraude significa que un afiliado, proveedor, u otra persona está haciendo mal uso de los recursos del programa de Washington Apple Health (Medicaid), incluyendo: 

  • Prestar, vender o entregar su tarjeta de identificación de beneficios a alguien. 
  • El mal uso de beneficios. 
  • Facturación injusta por un proveedor. 
  • Cualquier acción que defrauda al programa.

Si usted ve algo incorrecto, debe informarnos al respecto.

Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, recopile toda la información posible.

Al reportar a un proveedor  (un médico, dentista, consejero, etc.) incluya: 

  • El nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
  • El nombre y dirección del centro (hospital, centro de enfermería, agencia de servicios médicos domiciliarios, etc.)
  • El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo tiene
  • El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
  • Los nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
  • Las fechas de los eventos 
  • Un resumen de lo sucedido

Al denunciar a alguien que recibe beneficios, incluya: 

  • El nombre de la persona
  • La fecha de nacimiento de la persona, el número de Seguro Social o el número de caso, si lo tiene 
  • La ciudad donde vive la persona 
  • Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude