Presentar una apelación

¿Qué es una apelación?

Cuando se rechaza una reclamación o servicio, usted recibirá un “Aviso de acción adversa”. Esta carta le explicará el rechazo o la autorización limitada de una solicitud, incluyendo el tipo o nivel del servicio; la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; el rechazo, en su totalidad o en parte, del pago por un servicio, excluyendo razones técnicas; el hecho de no tomar una decisión dentro de los plazos requeridos; o el rechazo de la solicitud de un afiliado para ejercer su derecho bajo 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) para obtener servicios fuera de la red de Coordinated Care.

Una apelación es una solicitud de Coordinated Care para reconsiderar o cambiar una decisión que está en su “Aviso de acción adversa”. Se puede presentar una apelación para reconsiderar, por ejemplo, una reclamación o servicio rechazado. Usted o su representante autorizado (con el consentimiento por escrito de usted) puede apelar cualquier decisión adversa.

¿Cómo presento una apelación?

Puede presentar una apelación verbalmente o por escrito, y enviarla por correo, teléfono, fax, correo electrónico o en persona. Si desea seguir recibiendo los servicios previamente aprobados mientras revisamos su apelación, deberá presentar su apelación dentro de los 10 días continuos a partir de la fecha de su carta de rechazo. Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción adversa del plan hacia usted. Si desea seguir recibiendo los servicios previamente aprobados mientras revisamos su apelación, deberá presentar su apelación dentro de los 10 días continuos a partir de la fecha de su carta de rechazo. 

Correo: Attn: Appeals
1145 Broadway, Suite 700
Tacoma, WA 98402
Fax: 866-270-4489
Número de teléfono: 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380)

¿Cuáles son los pasos del proceso de apelación?

Paso 1: Apelación estándar o acelerada de Coordinated Care
Paso 2: Audiencia administrativa estatal
Paso 3: Revisión independiente
Paso 4: Juez revisor de la Junta de Apelaciones de la HCA

¿Quién puede presentar una apelación y cómo se revisan?

Un afiliado, el representante un afiliado, o un proveedor que actúa en nombre del afiliado (con el consentimiento por escrito del afiliado) representante autorizado del afiliado (PDF), puede presentar una apelación, ya sea verbalmente o por escrito. Las apelaciones verbales deben ser confirmadas por escrito a menos que la solicitud sea para una apelación acelerada. Para las decisiones de autorización estándar, la apelación debe ser presentada en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción adversa. Si el afiliado solicita la continuación de los servicios mientras la apelación está en proceso de revisión, la apelación debe presentarse en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción adversa.

Un afiliado puede revisar el expediente de la apelación y presentar información adicional para considerarse como parte de la apelación. Las apelaciones serán revisadas por un profesional de atención médica con experiencia adecuada en el tema de la apelación, que no fue parte del rechazo o la determinación original.

¿Qué sucede después de presentar una apelación?

Las solicitudes de apelaciones estándar (no urgentes) se deben resolver dentro de los 14 días calendario siguientes a la recepción de la apelación, con una extensión posible de 14 días calendario si se requiere información adicional.

Se pueden presentar apelaciones aceleradas cuando Coordinated Care o el proveedor del miembro determinan que el tiempo empleado en una resolución estándar podría poner en grave peligro la vida o la salud del miembro o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar la función máxima. No se tomará ninguna medida punitiva contra un proveedor que solicite una resolución acelerada o apoye la apelación de un miembro. En los casos en que se rechace la solicitud del miembro de una apelación acelerada, la apelación se deberá transferir al plazo de resolución estándar de apelaciones. Las decisiones sobre las apelaciones aceleradas se emiten con la rapidez que requiera el estado de salud del miembro, sin superar los 3 días calendario a partir de la recepción inicial de la apelación. Coordinated Care realizará esfuerzos razonables para proporcionar al miembro un aviso verbal inmediato de cualquier decisión que no se resuelva totalmente a favor del miembro y realizará un seguimiento dentro de los dos días calendario siguientes a la decisión con un aviso escrito de la acción.

Si el miembro no está de acuerdo con la resolución de una apelación, el miembro o su representante autorizado puede solicitar una Audiencia administrativa. Los proveedores no pueden solicitar una audiencia en nombre de un miembro. El miembro debe solicitar una audiencia en un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha que figura en la carta de decisión de apelación que indica que se confirmó la denegación. El miembro puede solicitar una decisión rápida si su salud está en riesgo.

Después de agotar tanto el proceso de apelación de Coordinated Care como el proceso de audiencia, el miembro tiene derecho a solicitar una revisión independiente dentro de los 21 días calendario posteriores a la decisión de la audiencia de acuerdo con el capítulo 48.43.535 del RCW y el capítulo 182-538 del Código Administrativo de Washington (Washington Administrative Code, WAC). Luego, el caso se enviará a una organización de revisión independiente (Independent Review Organization, IRO) dentro de los tres días hábiles. El miembro puede solicitar que no se envíe el caso a la IRO y solicitar una revisión final de su caso por parte del juez revisor de la Junta de Apelaciones de la HCA. La decisión de la Junta de Apelaciones de la HCA será definitiva. Para solicitar que se envíe su caso a la IRO, comuníquese con Coordinated Care.