Presentar una apelación

¿Qué es una apelación?

Cuando se rechaza una reclamación o servicio, usted recibirá un “Aviso de acción adversa”. Esta carta le explicará el rechazo o la autorización limitada de una solicitud, incluyendo el tipo o nivel del servicio; la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; el rechazo, en su totalidad o en parte, del pago por un servicio, excluyendo razones técnicas; el hecho de no tomar una decisión dentro de los plazos requeridos; o el rechazo de la solicitud de un afiliado para ejercer su derecho bajo 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) para obtener servicios fuera de la red de Coordinated Care.

Una apelación es una solicitud de Coordinated Care para reconsiderar o cambiar una decisión que está en su “Aviso de acción adversa”. Se puede presentar una apelación para reconsiderar, por ejemplo, una reclamación o servicio rechazado. Usted o su representante autorizado (con el consentimiento por escrito de usted) puede apelar cualquier decisión adversa.

¿Cómo presento una apelación?

Puede presentar una apelación verbalmente o por escrito, y enviarla por correo, teléfono, fax, correo electrónico o en persona. Si desea seguir recibiendo los servicios previamente aprobados mientras revisamos su apelación, deberá presentar su apelación dentro de los 10 días continuos a partir de la fecha de su carta de rechazo. Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción adversa del plan hacia usted. Si desea seguir recibiendo los servicios previamente aprobados mientras revisamos su apelación, deberá presentar su apelación dentro de los 10 días continuos a partir de la fecha de su carta de rechazo. 

Correo: Attn: Appeals
1145 Broadway, Suite 700
Tacoma, WA 98402
Fax: 866-270-4489
Número de teléfono: 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380)

¿Quién puede presentar una apelación y cómo se revisan?

Un afiliado, el representante un afiliado, o un proveedor que actúa en nombre del afiliado (con el consentimiento por escrito del afiliado) representante autorizado del afiliado (PDF), puede presentar una apelación, ya sea verbalmente o por escrito. Las apelaciones verbales deben ser confirmadas por escrito a menos que la solicitud sea para una apelación acelerada. Para las decisiones de autorización estándar, la apelación debe ser presentada en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción adversa. Si el afiliado solicita la continuación de los servicios mientras la apelación está en proceso de revisión, la apelación debe presentarse en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción adversa.

Un afiliado puede revisar el expediente de la apelación y presentar información adicional para considerarse como parte de la apelación. Las apelaciones serán revisadas por un profesional de atención médica con experiencia adecuada en el tema de la apelación, que no fue parte del rechazo o la determinación original.

¿Qué sucede después de presentar una apelación?

Las solicitudes de apelación presentadas en el plazo estándar deben resolverse dentro de los 14 días del recibo de la apelación, con una posible extensión de 14 días, si se necesita información adicional. Los afiliados pueden solicitar que Coordinated Care revise el Aviso de acción adversa para verificar que se tomó la decisión correcta.

Se pueden presentar apelaciones aceleradas cuando Coordinated Care o el proveedor del afiliado determinen que el tiempo utilizado en una resolución estándar podría causar daños graves a la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima. No se tomará acción punitiva alguna en contra de un proveedor que solicita una resolución acelerada o que respalda la apelación de un afiliado. En los casos en que se rechaza la solicitud de una apelación acelerada presentada por un afiliado, se debe transferir la apelación al plazo de la resolución estándar de apelaciones. Las decisiones para apelaciones aceleradas se emiten con la rapidez que la condición de salud del afiliado lo requiera, no más de tres días calendario a partir del recibo inicial de la apelación. Coordinated Care hará esfuerzos razonables para enviarle al afiliado aviso verbal inmediato de cualquier decisión que no se resuelva en su totalidad a favor del afiliado, y se dará seguimiento en un plazo de dos días calendario mediante un aviso por escrito de la acción.

Si el afiliado no está de acuerdo con la resolución de una apelación, el afiliado o el representante autorizado del afiliado puede solicitar una audiencia administrativa. Los proveedores no pueden solicitar una audiencia en nombre de un afiliado. Después de agotar los procesos de apelación de de Coordinated Care y el proceso de audiencia, un afiliado tiene derecho a una revisión independiente de la solicitud en conformidad con RCW 48.43.535 y WAC 182-538.