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Una explicación sencilla de los términos de seguros de salud

Fecha: 01/07/15

De acuerdo con un artículo reciente de NPR, muchos adultos jóvenes no entienden los aspectos básicos de los seguros de salud. Como proveedor de planes de seguros de salud en el estado de Washington, queremos ayudar a aclarar el significado de los términos de uso frecuente en el mundo de los seguros de salud. Nuestra meta es aliviar parte del estrés e informar a nuestros afiliados sobre términos clave, ¡de modo que puedan sentirse facultados para controlar su salud!

Términos clave:

  1. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA): La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio implementada el 23 de marzo de 2010 (también conocida como Obamacare), hace posible que todos los ciudadanos y residentes legales de EE. UU. tengan seguro de salud.
  2. Reclamación: Cuando visita a su médico, el consultorio de su médico facturará la visita a su plan médico. Esto también incluye todos los exámenes u operaciones que reciba.
  3. Coaseguro: Una vez que cubra su deducible, su seguro pagará solo una parte de sus facturas médicas (usualmente, 60%, 80% o 90%, según el plan). La cantidad restante es su coaseguro; o sea, la porción que tendrá que pagar usted. El coaseguro se mantendrá sin cambio hasta que alcance su límite máximo de desembolsos. Una vez que alcance este límite, su plan de seguros pagará 100% del costo.
  4. Copago: El monto fijo en dólares que paga por sus visitas al médico, recetas, visitas al hospital, etc.
  5. Deducible: El monto que tiene que pagar por sus facturas médicas antes de que su seguro de salud empiece a pagar. Después de que alcance su deducible, su seguro de salud empieza a pagar una parte de estos servicios. Los planes con deducible alto suelen tener primas mensuales más bajas, y viceversa.
  6. 6)     Mercado de Seguros de Salud: Al amparo de la ACA, el gobierno federal ofreció a los estados la capacidad de crear un “mercado” o “bolsa de salud”. Se trata de un sitio web donde las personas pueden adquirir seguros de salud a precios asequibles.  Muchos estados decidieron usar el “mercado federal” (Healthcare.gov). El estado de Washington (WAHealthPlanFinder.org) y algunos otros estados crearon su propio mercado.  Solo puede recibir subsidios gubernamentales que le ayuden a pagar su prima del seguro de salud en el “mercado”. Aunque tiene la opción de contratar el seguro fuera del “mercado”, no será elegible para subsidios.
  7. Organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO): Un tipo de plan de seguro de salud que limita la cobertura a los médicos de una cierta red. Los afiliados deben seleccionar un “médico de atención primaria” que los remitirá a especialistas y farmacias de la red. La atención fuera de la red no está cubierta, salvo en situaciones de emergencia.
  8. Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): Un tipo de plan de seguro de salud que tiene una amplia red de proveedores.  No tiene que seleccionar un “médico de atención primaria”. Puede atenderse con cualquier proveedor de la red. Tendrá que pagar más si visita a un médico fuera de la red.
  9. Prima: El monto que paga cada mes para tener un seguro de salud. La prima depende de:
    1. Su edad
    2. Si fuma o no fuma
    3. Dónde vive
  10. Subsidio: El monto que paga el gobierno a su plan médico como ayuda para el pago de su prima. También se conoce como crédito fiscal de prima. Los individuos que ganan hasta 400% del FPL (poco más de $45,000 para una persona) pueden recibir el subsidio. (Esto se refiere solo a planes médicos adquiridos en el “mercado” y depende de su ingreso anual).

Fuentes: https://www.healthcare.gov/glossary/#Canchor